2022-10-13 08:47
侯曉靜 章雅青
（作者單位：上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，200240）
發(fā)熱是住院患者常見的問題，尤其在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），患者發(fā)熱的發(fā)生率可以達(dá)到23%～70%。臨床上經(jīng)常使用體外物理降溫方法幫助患者降溫，以緩解發(fā)熱帶來的不適或防止發(fā)生高熱驚厥，如溫水或酒精擦浴、大動(dòng)脈處敷冰袋、使用冰毯等。盡管物理降溫在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用已經(jīng)有很長(zhǎng)的歷史，一些綜述文章也回顧了物理降溫的好處及方法，但遺憾的是這些文章都沒有證實(shí)體外物理降溫究竟能為患者帶來多少益處。本文旨在查詢最新研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)闡述體外物理降溫方法在成人重癥患者中的使用效果。
1 成人ICU發(fā)熱患者體外物理降溫的原始研究現(xiàn)狀
有關(guān)成人ICU 患者體外物理降溫方法及效果的研究文獻(xiàn)大多集中出版在1990-2003 年，但實(shí)驗(yàn)性研究設(shè)計(jì)很少。研究?jī)?nèi)容主要集中在闡述體外物理降溫的各種方法和對(duì)比不同物理降溫法的降溫效果，也有為數(shù)不多的文獻(xiàn)報(bào)告了患者對(duì)物理降溫方法的接受程度及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。如Mayer 等觀察了患者對(duì)降溫毯輔助治療的接受程度；Rodriguez 和Zamora從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度研究了溫水擦浴和降溫毯降溫在人力、物力上的消耗與實(shí)際降溫效果的數(shù)量關(guān)系；也有文獻(xiàn)報(bào)道酒精擦浴雖可用于降溫，但卻常引起嚴(yán)重的不良后果，如酒精中毒等。
2 成人ICU 發(fā)熱患者體外物理降溫效果的最新循證結(jié)果
一些關(guān)于兒童患者使用體外物理降溫的效果及并發(fā)癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)曾發(fā)表在
Cochrane 協(xié)作網(wǎng)及其他循證類學(xué)術(shù)期刊，但關(guān)于成人ICU 患者使用物理降溫方法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)在2009 前未見公開報(bào)道。直至2010 年8 月，Joy Bible Institute 雜志公布了一項(xiàng)有關(guān)成人ICU患者使用體外物理降溫法臨床效果研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本文作者對(duì)Cochrane協(xié)作網(wǎng)及JBI 公布的相關(guān)主題的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行了整理和分析，現(xiàn)從以下幾個(gè)方面對(duì)成人ICU 發(fā)熱患者使用體外物理降溫法降溫的臨床效果進(jìn)行闡述。
2.1 體溫正�；�
一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT)將220 例神經(jīng)ICU 患者隨機(jī)分為2 組：?jiǎn)?
獨(dú)口服乙酰氨基酚降溫組和藥物聯(lián)合使用降溫毯降溫組。研究者發(fā)現(xiàn)，24h 內(nèi)
聯(lián)合組與單獨(dú)藥物組體溫降至37.2℃以下的患者比例分別為44.2% 和35.5%，但這種差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中國學(xué)者朱海燕等將136 名患者隨機(jī)分為3 組：肌肉注射氨基比林聯(lián)合溫水擦浴、單獨(dú)使用氨基比林注射、單獨(dú)使用溫水擦浴，研究結(jié)果顯示：3 組患者出現(xiàn)體溫下降的人數(shù)比例分別為87.8%、81.4%、46.2%。 對(duì)上述2 個(gè)RCT 設(shè)計(jì)的文章數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析后并未證實(shí)體外物理降溫方法在ICU 患者中的有效作用（P =0.35；相對(duì)危險(xiǎn)度為1.12；95% 可信區(qū)間為0.95 ～1.31）。JBI 發(fā)表的一項(xiàng)對(duì)兒童患者采用擦浴方法降溫效果研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)同樣闡述了這一結(jié)論（Ⅱ級(jí)證據(jù)水平）。
2.2 體溫下降幅度
Chan 等人的系統(tǒng)評(píng)價(jià)包含了4篇有關(guān)使用體外物理降溫后降溫幅度研究的RCT 設(shè)計(jì)的研究論文，共涉及175 例患者，各研究論文均報(bào)告了降溫治療后平均的體溫下降幅度。通過對(duì)這4 項(xiàng)研究結(jié)果的數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析發(fā)現(xiàn)，治療后1h 體溫下降程度在使用體外物理降溫和未使用體外物理降溫組之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P =0.21；95% 可信區(qū)間為-0.14 ～ 0.16）。但由于這4 項(xiàng)研究均沒有對(duì)患者自身在治療前后的體溫?cái)?shù)值進(jìn)行描述和對(duì)比或相關(guān)分析，使得研究結(jié)果的精確性可能會(huì)受到一定的影響。另有一項(xiàng)大型前瞻性、觀察性研究也報(bào)告了39 例體溫高于39.2℃的患者應(yīng)用降溫毯后的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組平均的降溫幅度并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，只是實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)了更多的體溫波動(dòng)和反彈，但由于研究設(shè)計(jì)缺陷，該項(xiàng)研究結(jié)果并未納入Meta 分析中。
2.3 體溫下降速度
Morgan 等人在1990 年執(zhí)行了一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)性研究，將21 名20 ～ 84 歲的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者隨機(jī)分為3 組：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用藥物組（藥物名稱：對(duì)乙酰氨基酚）；
藥物+ 冰毯組；藥物+ 溫水擦浴組。觀察各組患者體溫降至37.8℃所需的時(shí)間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，藥物+ 冰毯組所需時(shí)間為（100±20.70）min、單獨(dú)藥物組為（110±60.57min）、藥物+ 溫水擦浴組為（144±60.59）min，方差分析顯示3組之間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.27)，但由于樣本量過少，其結(jié)果尚需要在今后的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。
2.4 停止治療后體溫持續(xù)下降的程度
一項(xiàng)包含45 例外科ICU 患者的RCT 設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)性研究對(duì)比了溫水擦浴+ 對(duì)乙酰氨基酚、降溫毯+對(duì)乙酰氨基酚、單獨(dú)對(duì)乙酰氨基酚3 個(gè)組的患者在治療措施結(jié)束后90min 內(nèi)體溫的下降程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這3 個(gè)組患者的體溫下降程度沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P =0.14），說明在遠(yuǎn)期降溫效果上3 組之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
2.5 寒戰(zhàn)發(fā)生率
采用物理降溫措施有時(shí)可能引起患者發(fā)生寒戰(zhàn)，從而使氧氣消耗和代謝活動(dòng)增加，有研究估計(jì)接受物理降溫的患者機(jī)體能量消耗將增加30%，體熱生產(chǎn)是正常時(shí)的3～5倍，而且可能會(huì)因冷刺激而發(fā)生末梢血管甚至冠狀動(dòng)脈的收縮。5項(xiàng)RCT設(shè)計(jì)的研究（合計(jì)樣本量371 例）觀察了體外物理降溫對(duì)患者寒戰(zhàn)發(fā)生率的影響，所有被納入研究的對(duì)象在接受體外物理降溫的同時(shí)配合退熱藥物。經(jīng)Meta 分析發(fā)現(xiàn)，采用藥物和物理降溫聯(lián)合方法降溫的患者發(fā)生寒戰(zhàn)的比例遠(yuǎn)高于單純使用藥物降溫的患者（相對(duì)危險(xiǎn)度為6.37；95%可信區(qū)間為2.01～20.11），但該結(jié)論是否適用于單獨(dú)使用物理降溫的患者，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。
3 對(duì)臨床實(shí)踐的推薦意見
從目前臨床研究及循證護(hù)理文獻(xiàn)的現(xiàn)況來看，尚沒有研究證據(jù)支持體外物理降溫措施（溫水擦浴、酒精擦浴、降溫毯等）可有效幫助成人ICU 患者緩解發(fā)熱的狀況，這些體外降溫措施還有可能更多地引發(fā)寒戰(zhàn)發(fā)生，患者接受度相對(duì)較低。如果同時(shí)考慮體外物理降溫對(duì)護(hù)理人力資源和治療護(hù)理費(fèi)用的要求，這一降溫措施不應(yīng)作為處理高熱患者的常規(guī)方法。
另外，由于擦浴引起的寒戰(zhàn)可引發(fā)患者不適及增加能量代謝，臨床工作中如實(shí)施體外溫水或酒精擦浴時(shí)，應(yīng)密切觀察實(shí)施治療后患者的身心反應(yīng)，做好相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。
2008 年，國內(nèi)一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究以78 例外感風(fēng)熱型高熱患者（體溫≥ 39℃）為研究對(duì)象，觀察了不同溫度的25％～35％酒精擦浴的降溫效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)41～43℃的酒精擦浴無論是降溫效果（擦浴后1h 內(nèi)體溫下降的幅度）還是降溫時(shí)間（體溫降至正常所需時(shí)間）都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的30℃左右的酒精擦�。≒ <0.01），而且由于酒精溫度稍高于體溫而避免了不良刺激，擦浴過程中無需避開前胸、腹部、足底等傳統(tǒng)禁忌區(qū)域。但由于研究對(duì)象特點(diǎn)和樣本量的限制，該研究結(jié)果是否適用于成人重癥監(jiān)護(hù)患者，尚需進(jìn)一步研究探索。
4 對(duì)護(hù)理研究的啟示
高質(zhì)量的原始研究文獻(xiàn)是開展循證護(hù)理最為重要的前提條件，因?yàn)橛辛Φ淖C據(jù)產(chǎn)生于高質(zhì)量的原始研究文獻(xiàn)。但就物理降溫這一臨床主題而言，目前已發(fā)表的原始研究文獻(xiàn)在科研設(shè)計(jì)上存在著明顯不足，這些不足也是今后臨床研究的重要方向：①實(shí)驗(yàn)性研究設(shè)計(jì)數(shù)量很少，對(duì)照設(shè)立不明確，混雜因素控制不佳。根據(jù)Chan 等人對(duì)全球多個(gè)數(shù)據(jù)庫的搜索（包括中國萬方數(shù)據(jù)庫以及尚未出版的網(wǎng)絡(luò)和會(huì)議論文），截至2009 年10 月，676 篇關(guān)于體外物理降溫主題的研究論文中，實(shí)驗(yàn)性研究設(shè)計(jì)僅39 篇，而進(jìn)一步對(duì)這些論文質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)符合臨床隨機(jī)對(duì)照（RCT）研究設(shè)計(jì)特征的僅有6 篇。本文作者也搜集了國內(nèi)有關(guān)數(shù)據(jù)庫，對(duì)現(xiàn)有的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了整理分析，發(fā)現(xiàn)目前已有的研究文獻(xiàn)缺乏好的研究設(shè)計(jì)，較少設(shè)立空白對(duì)照，使得對(duì)研究結(jié)果的解釋受到一定的限制。②研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)不明確，研究論文中對(duì)各組患者基線資料（如性別、年齡、合并其他疾病、發(fā)熱原因等）的報(bào)告不充分，使研究結(jié)果的可信性和推廣性受到一定影響。③缺乏多中心、大樣本量的研究論文。
從上述研究結(jié)果來看，目前尚沒有證據(jù)支持體外物理降溫法可以幫助成人ICU 發(fā)熱患者有效降低體溫。但由于原始研究數(shù)量不足及研究設(shè)計(jì)上的缺陷，在今后的護(hù)理實(shí)踐中仍需開展高質(zhì)量的原始資料研究以進(jìn)一步驗(yàn)證和評(píng)價(jià)這一結(jié)論。
